「トラウマ」と「PTSD」に対するカウンセリングと心理療法

「トラウマ」という概念に関して、肯定的に捉えている専門家やクライエントもいれば、消極的・否定的に捉えている専門家やクライエントもいます。

どういった解釈や捉え方をするのかは自由ではありますが、クライエントにとって最善であるべきだと考えます。

そういった前提で「トラウマ」と「PTSD」について詳しく説明し、カウンセリングと心理療法の可能性について追求していきます。

トラウマとは何か？

トラウマ（英語：psychological trauma）とは、肉体や精神に強い衝撃を受けた事で恐怖反応を示したり、長期にわたって囚われたりするなど否定的な影響を持っていることをいいます。

トラウマになってしまう主な原因として

児童虐待（幼児虐待）
性虐待
強姦
DV
戦争
テロ
暴動
犯罪
事故
自然災害
いじめ
暴力
命に関わる体験
死別など喪失に関わる体験

などがあります。

上記のような脅威となる危険な体験は一度でもトラウマになってしまうものですが、小さなストレスでも持続的に影響を受け、長年の蓄積からトラウマになることもあります。

長年の蓄積からトラウマになるものとして

言葉の暴力
ネグレクト
情緒的虐待
無視される
攻撃される
孤立化
パワーハラスメント
モラルハラスメント
裏切り
人間関係のトラブル
発表・発言
嘔吐
赤面
失敗
挫折
自己イメージの崩壊
他者イメージの崩壊
流産・不妊

などがあります。

このような体験をした後、以下のような「トラウマ反応」が起きる場合があります。

なぜその出来事が起こったのか呆然とする
現実を受け止められない
怒りの感情が沸く
悲しみ
どうすればいいかわからなくなる
何をしても無駄だと思う（希望が持てない）
一人ぼっちの感覚（孤独感）
注意散漫になる
恐怖や不安に駆り立てられる
パニック
フラッシュバック
予期不安
罪悪感
感情の麻痺
精神的混乱
思い出したくないのに思い出される
そのときのことが思い出せない
ぼーっとしてしまう
やる気が出ない
過敏になる
緊張感や過覚醒
眠れない・よく夢を見る
引きこもりがちになる
また起こるのではないかと不安になる
回避したくなる・逃げたくなる
子供の場合：赤ちゃんがえり（幼児退行）
抑うつ症状
躁状態
体に症状が出る（身体化）
アルコール依存や過食、拒食

上記のようなトラウマ反応から社会適応が難しくなったり、うつや解離性障害など精神疾患に発展してしまう場合があります。

恐怖−過敏−不安のシステム

恐怖を感じ、恐怖を学習すると神経は高ぶります。

要するに過敏になるということです。

ですので通常よりも不安もたくさんでてくるものです。

また不安によって強迫的傾向が強まることも少なくありません。

このような「恐怖−過敏−不安」システムが私たちには備わっています。

今でこそ戦争や獣に襲われる危険性がなくなったものの、人類の歴史から言えばそういった危険性とともに歩んできた歴史があります。

動物でも同様のことが言えますが、命を守ることを最重要選択として自分を守る「自己防衛本能」が体には備わっています。

恐怖を感じると「戦うか」「逃げるか」「フリーズするか」という反応が自動的に現れます。

※フリーズは、体を硬直させ獣などの脅威から気を悟られないようにする反応です。

脅威から離れ、恐怖が遠くなると「不安」という感情を用いて対象を避けたり、リスクを考えることに専念するのです。

不安によって慎重になることで命を落とす確率を下げてきたのです。

そうやって代々受け継がれてきた命の結晶がわたしたちです。

現代ではその脅威の対象が

人間
失敗
恥
傷つき
いじめ
悪口や陰口
病気

などに変容してきています。

太古の昔は避けることができたものが、現代では避けることが難しいことも少なくありません。

上記から逃げることは、不条理にも人間社会から逃げるようなものになってしまいます。

家などの安全地帯に引きこもるしかないのです。

そういう仕組みを知っていることを土台にして認識していかなくては「不安」や「恐怖」の本当の意味はわかりません。

本来自分を守り、ここまで生きながらえてきた大切な本能なのです。

もし引きこもりがちになっていたとしても自分の意志や努力によって乗り越えられる可能性はありますので、過剰に自責する必要はありません。

トラウマを負った人は、過敏性や不安、予期不安に悩まされることがあるのはこのような理由からです。

このような人体の防衛の仕組みを知らないことによって、「なんで自分はこんなに不安なんだろう？」「なんでこんなに神経質になったんだろう？」と疑問を自分に投げかけ、その責任の所在を自分の心的弱さにしてしまいます。

そうすることによって自責し、ますます自分を弱め、より恐怖が強く感じるようになり、より過敏に、より不安になっていく負のスパイラルに巻き込んでしまいます。

ですのでこういった「恐怖−過敏−不安のシステム」の仕組みがあることを知ることがまずは大切になります。

「ASD」と「PTSD」

急性ストレス障害（ASD）

「ASD」とは急性ストレス障害（英語：Acute Stress Disorder）の略名で、トラウマになる出来事を経験し、一ヶ月未満で消失するストレス反応です。

一ヶ月以上超えて持続する場合は、心的外傷後ストレス障害（PTSD）と診断されます。

外傷的出来事を体験、または間接的に体験している上で以下の症状のうち９つが３日～1ヶ月見られるとASDと診断されます。

※以下リストの引用：急性ストレス障害（ASD）　MSDマニュアル

その出来事についての苦痛を伴う記憶が、頭の中に割り込んでくるように繰り返しよみがえり、制御できない
その出来事についての苦痛を伴う夢を繰り返しみる
外傷的出来事が、例えばフラッシュバックの形で、繰り返し起きているように感じる
その出来事を思い出したとき（例えば、似たような場所に入り込む、その体験の際に耳にしたものと似た音を聞くなど）に強い精神的または身体的苦痛を感じる
肯定的感情（幸福感、満足感、愛情など）が感じられない状態が持続する
現実感が変化している（例えば、ぼーっとする、時間の流れを遅く感じるなど）
外傷的出来事の核心部分についての記憶を失っている
その出来事に関連した苦痛をもたらす記憶、思考、または感情を避けようとする
出来事に関わることを思い出させる外的な対象（人、場所、会話、活動、物、状況）を避けようとする
睡眠障害
易怒性、怒りの爆発
危険の可能性に対して過剰な注意を向ける（過覚醒）
集中力の低下
大きな音、突然の動き、その他の刺激に対して過剰に反応する（驚愕反応）

心的外傷後ストレス障害（PTSD）

PTSDとは心的外傷後ストレス障害（英語：Post Traumatic Stress Disorder）の略名で、トラウマになる出来事を経験し、一ヶ月以上持続する重大な苦痛を引き起こしたり、日常生活に支障をきたすトラウマ反応です。

フラッシュバックなどの侵入症状
回避行動
ネガティブに解釈・捉えてしまう
過覚醒（リラックスできない・不眠）

などが特徴的です。

1995年のアメリカの論文には、アメリカ人の50% ～ 60%がなんらかの外傷的体験をし、PTSDになるのはその8% – 20%であるという調査結果が出ています。

また2006年の論文では、深刻な外傷性のストレスに曝された場合、PTSDを発症するのは14%程度と報告されています。

生理的な問題としてPTSDでは、扁桃体と内側前頭前皮質との間のきわめて重要な均衡が変化し、情動と衝動の制御が難しくなります。

PTSDの診断は以下の場合に下されます。

外傷的出来事を直接または間接的に体験したことがある。
症状が1カ月以上続いている。
症状が重大な苦痛を引き起こしているか、日常生活に大きな支障をきたしている。
心的外傷後ストレス障害に関連する各カテゴリーの症状（侵入症状、回避症状、思考や気分に対する悪影響、覚醒レベルと反応の変化）がいくつか認められる。

※実際の心的外傷後ストレス障害（PTSD）の診断は、DSM、ICD、学会、見解などの違いにより、診断基準が異なることがありますので、担当される医師の判断に従ってください。

トラウマ焦点化認知行動療法（TF-CBT）

トラウマに対して行われる認知行動療法として「トラウマ焦点化認知行動療法（TF-CBT）」があります。

基本理念として、

子どもと家族のニーズに最も適合する構成要素に基づく
個人、家族、コミュニティ、文化、宗教を尊重する
セッションの柔軟性と適応性
家族に焦点を当てる
安全・受容・信頼できる治療関係
自己効力感を高める

などがあります。

心理教育
保護者への介入と指導
リラクセーション
感情表現と整理
認知の偏りを修正する
物語作り
実生活への馴化（慣れ）
親子での物語セッション
安全計画・将来計画

の９つのステップで構成されております。

主に子供に対して行われるアプローチですが、欧米では最も有効性が高いとされている心理療法です。

実際に用いられる技法として、

段階的エクスポージャー
心理教育
親子のペアレンティングトレーニング
リラクセーション法
感情表現と調整のトレーニング
認知コーピング（対処法）
ナラティブストーリー
親子合同セッション

などがあります。

曝露法（エクスポージャー療法）

対象の恐怖に対してあえて曝露して（さらして）、「馴化（慣れる）」ことによって克服していこうとする方法です。

曝露療法には、おもに３つの技法があります。

「暴露反応妨害法(ERP)」・・・不安階層表を作成し、不安の小さいところから徐々に慣れていく技法です。

「系統的脱感作法」・・・不安の小さいところからイメージ（想像）していき馴化していく技法です。

「フラッディング法」・・・不安・恐怖の対象から逃げ出さないように完全に退路を断ち、最も強い恐怖にあえて曝露して馴化していきます。衝撃が強い分、慎重に行わなければなりませんが、効果は非常に高くなります。

EMDR

EMDRとは、Eye Movement Desensitization and Reprocessingの略名で、「眼球運動による脱感作および再処理法」とも呼ばれています。

夢を見るときに、人間の眼球は速いスピードで動いています。

この眼球の動きと記憶の整理の関係から眼球運動を通してトラウマ記憶へのアプローチを行う技法です。

トラウマとPTSDに対するカウンセリング

「トラウマ」「PTSD」に対してカウンセリングを基本として上述したCBT、曝露法、EDMRなどの技法を用いていきます。

トラウマやPTSDのカウンセリングや心理療法を行っていく際には、「安全性の確立」を最も重視しなければなりません。

必要に応じて医療機関、公的機関、警察、保健所、学校、会社などのサポートや連携によって安全性を確保しなければなりません。

クライエントが「トラウマ」に対してのカウンセリングを行う準備が出来ていない場合は、無理して「トラウマ」に対してアプローチは行いません。

まずはクライエントの状態が「良くなる」ために、クライエントが話すことができるエリアを限定してカウンセリングを進めることになります。

トラウマやPTSDになるということは、

自分だけでは整理できない
受け入れられない
許容量を超えている

状況が多くにあります。

そういった中で、カウンセリングという安心できる場でカウンセラーという専門家のいる安全な関係性の中で「整理できない」「受け入れがたい」「許容量を超えた」ところ「トラウマ」に向き合い易くなります。

共感的・受容的な態度でカウンセラーが話を聞きながら少しずつ話していくことにより「整理」と「受け入れ」が行われていきます。

自分の記憶やからだに保持された「トラウマ」を少しずつ「消去」「馴化」などを行いながら必要に応じて「物語」に転じていくこともあります。

奥山（２００５）によると、愛着の形成が不完全であると「易トラウマ性」を持つことになり、外傷体験の影響をより受けやすくなるとしています。

そういった問題も含まれている場合には、「愛着」に関してアプローチを行うことでグッと本人の土台が安定していきます。

少しずつ地道にアプローチしていくことでトラウマがトラウマでなくなっていくようなプロセスを実感してくるとクライエントは次第に希望が持てるようになります。

■参考文献・サイト
子供のためのトラウマフォーカスト認知行動療法　ジュディス・コーエン、アンソニー・マナリノ、エスター・デブリンジャー
奥山眞紀子（２００５）虐待を受けた子供のトラウマと愛着　トラウマティック・ストレス
第2章心のケア各論　厚生労働省
 レジリエンス (心理学)『ウィキペディア（Wikipedia）』

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